Rabu, 01 Juni 2016

KREDENSIALING PEREKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN




APLIKASI  KREDENSIALING
PEREKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN

A.   IDENTITAS
Nama Pemohon :  ...................................................................................................
NIP/NIK                :  ...................................................................................................
Tanggal Lahir        :  .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RS.UGM :  .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang                 :........................................Extension No :.....................................
Telepon                 :  .........................................  HP  :  ............................................
Email                    :  ..................................................................................................

B.   STATUS REGISTRASI   (saat ini)
Nomor Registrasi                          :  ..............................................................................
Nomor Ijazah                                :  ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan            :  ..............................................................................
Tanggal Lulus                                :  ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan                   : Diploma/S1/ S2/ S3.........................
Penjenjangan Karir                       : PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
Nomor sertifikat kompetensi        :  ..............................................................................
Masa berlaku sampai                   :  ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C.   STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak)
Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan  ........................

D.   PRASYARAT KREDENSIALING
1.    Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.         
            Ya                Tidak
...................................................................................................................... 
2.    Apakah anda memiliki surat penugasan treknis yang menjelaskan kewenangan teknis anda?  Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan teknis dan nomor surat penugasan teknis.
Ya                 Tidak
............................................................................................................................Apakah kewenangan teknis anda pernah :
·         Dikurangi                   Ya                Tidak
·         Dibekukan                 Ya                Tidak
·         Dicabut                      Ya                Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
3.    Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya                 Tidak
.........................................................................................................................
4.     Tuliskan kewenangan teknis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung
No
Kewenangan teknis Yang Diinginkan
Bukti Pendukung
Keterangan

































Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi



5.     Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perekam medis yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Tahun
Kegiatan
Bukti
(Nomor Sertifikat/ Surat Tugas/SK)
Institusi Penyelenggara Kegiatan
Jenis Kegiatan

























































































E.   PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.  Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan     :  ................................................................
Nama Jelas         :  ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal                :  ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)






PROSES KREDENSIALING PEREKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN
A.  Identitas
Nama Perekam Medis    : .........................................................................................
Kualifikasi                                    : ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................
Tanggal                             : .........................................................................................
B.  Identitas Tim Kredensialing
No
Nama
Kualifikasi Khusus/ Jabatan
Bidang keahlian
1



2



3








C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan
Kewenangan teknis diberikan kepada setiap perekam medis sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan teknis. Penugasan teknis yang diberikan dalam rangka memberikan pelayanan rekam medis  di RS.UGM. Proses kredensial  dimulai dengan perekam medis secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = BelumKompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan teknis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju TS =Tidak Setuju
Kewenangan teknis perekam medis : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untuk keahlian Perekam Medis & Informasi Kesehatan :
Klasifikasi dan kodefikasi penyakit        Statistik Kesehatabn
    Hukum dan etika profesi                           Manajemen Unit Kerja RMIK
Manajemen RMIK                                     Kemitraan Profesi
Menjaga Mutu RM

No
Kewenangan Teknis Yang Diminta
Proses Kredensialing

Kemampuan Saat ini
Review/ Validasi
Rekomendasi

S
TS

1

Tindakan Mandiri


















Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi













2
MelakukanTindakanKolaborasi

















Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi






3
Melakukan Pendidikan Kesehatan






Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi






Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :





D. Rekomendasi
Rekomendasi :










Sub Komite Kredensial/ Mitra Bestari :
NamaTandaTangan
1. …………… 1. …………….
2.  …………….2. ……………..
3.   …………….3. ……………..
Catatan :

Perekam medis :
Nama  :.................………………

TandaTangan: ……………….....
Tanggal   :............................

E.     Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial

Nama                  : ......................................................................


TandaTangan     : ......................................................................
Tanggal               : ......................................................................